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四诊断和鉴别诊断（第3页）

2.该障碍在较短的时间内发生（通常为数小时到数天）。表现为与基线注意和意识相比的变化，以及在一天的病程中严重程度的波动。

3.额外的认知障碍（如记忆例缺损，定向不良，语言，视空间能力，或知觉）。

4.诊断标准1和3中的障碍不能用其他先前存在的、已经确立的或正在进行的神经认知障碍更好解释，也不出现在觉醒水平严重减低的背景下，如昏迷。

5.病史、躯体检查或实验室检查发现的证据表明，该障碍是其他躯体疾病，物质中毒或戒断（即由于滥用毒品或药物），或接触毒素，或多种病因的直接的生理性结果。

最常用的谵妄评估工具包括：意识模糊评定法（ConfusionAssessmentMethod，CAM）广泛用于综合医院筛查诊断谵妄，它的拓展版本（ConfusionAssessmentMethod-ICU，CAM-ICU）用于重症监护室谵妄的评定；1998年修订版谵妄评估量表（DeliriumRatingScale-Revised-98，DRS-R-98）包含了语言、思维过程、运动性激越、运动型迟滞以及五个认知领域评估，既能澄清诊断又能评估症状严重性，是一个信效度都较好的用于谵妄全面症状评估的量表。除此之外，谵妄的评估还涉及认知功能的评定。

脑电图是谵妄诊断和鉴别中重要的辅助检查手段，谵妄的脑电图特点为优势节律变慢或缺失，θ或δ波弥散、背景节律结构差以及睁闭眼反应消失等。谵妄伴有明显幻觉妄想、言语行为紊乱及情感紊乱需要鉴别精神分裂症和伴有精神病性症状的情感障碍；谵妄表现为明显的认知功能损害需要鉴别阿尔茨海默病和其他类型的痴呆；谵妄起病急，并有恐惧紧张等情绪反应以及意识状态改变，需要鉴别急性应激反应。

五、治疗和预防

谵妄的处理是一个整体过程，涉及针对病因学的处理、精神症状治疗以及危险因素控制等多个侧面，治疗措施包括非药物和药物干预。

1.预防策略

这是一个跨学科团队的整体干预过程，采取定向指导、治疗认知损害、减少精神药物使用、增加活动、促进睡眠、保持营养以及水电平衡、提供视觉听觉辅助等措施，控制谵妄危险因素。围术期评估及术后右美托嘧啶替代苯二氮

类药物和阿片类镇痛药也可减少谵妄发生率。建立老年健康咨询，有针对性的健康教育也会减少伴有躯体疾病老年患者谵妄的发生以及改善谵妄造成的功能损害。

2.对因治疗

病因治疗是谵妄的根本性治疗措施。积极找寻素质性和诱发因素，针对这些因素采取处理措施非常重要，如电解质紊乱的纠正，感染性疾病的感染控制，药源性谵妄的药物减停，中毒时的解毒处理等。同时还要积极加强支持治疗，并防止新的诱发因素出现。如果谵妄状态与心理社会因素有关，应去除心理及环境等因素，加强心理干预。

3.对症治疗

对行为紊乱突出的活动增多型谵妄患者可应用抗精神病药改善谵妄症状。氟哌啶醇是治疗谵妄最常用的药物，它的多巴胺阻滞作用可较好控制谵妄的行为情感和精神病性症状，用量从1.5～10mg不等。第二代抗精神病药物也用于谵妄的治疗，但氯氮平因其较强的抗胆碱能作用不推荐使用。苯二氮

类药物一般只用于酒精和镇静催眠药戒断所致的谵妄。活动减低型谵妄的治疗以病因和支持治疗为主，以往有研究推荐氯酯醒，研究证据尚不充分。

4.照料和看护

尽量保持患者及其周围环境安全，环境刺激最优化以及减少感觉障碍的不良影响，运用定向技术、给予情感支持，减少和防范伤害行为等都有助于谵妄的恢复。在治疗谵妄状态的同时，要向家属解释病情及性质、危险等，使家属能保持镇静情绪，防止悲观、绝望，并坚持较长期地照顾患者，特别是注意患者的安全，防止发生意外，鼓励患者在短暂的神志清醒期间进行适当的交流等。

六、预后

谵妄是急性脑病综合征，但并不意味所有患者都能完全康复，其转归与患者的基础健康状况等相关。预后与转归包括以下几种。

1.短期内完全康复。

2.意识障碍加重，进展为浅昏迷或昏迷并发其他疾病，甚至脏器功能衰竭死亡，谵妄引起的死亡率较高。

3.一过性认知、情感、行为障碍逐渐恢复，老年期谵妄持续时间可达数周至数月。

4.进展为慢性脑病综合征，残留认知损害及人格改变等器质性损害症状。

5.合并出现功能性精神疾病，包括精神分裂症、情感障碍、创伤后应激障碍等，这种情况较为少见。

（孙新宇）

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